« فرم معرفي‌نامه»
رئيس محترم بانك................................. شماره..................................
شعبه.......................................................... تاريخ....................................
شماره مسلسل..................
بدينوسيله متقاضـي با مشخصـات زير، كه واجد شـرايط موضـوع آييـن‌نامه اجـرايي بند «ر» تبصره 2 قانون بودجه سال 1386 كل كشور مي‌باشند، براي دريافت وام قرض‌الحسنه معرفي مي‌گردد:
● نام:...................................................................................................□□□□□□□□□□□
● نام خانوادگي:.......................................................................................□□□□□□□□□□
● نام پدر:...........................................................................................□□□□□□□□□□□
● شماره شناسنامه: ................................................... شماره ملي:
● زمينه مصرف:...........................................................................................................................................................................
● مبلغ وام:
ريال، تعداد اقساط: .................................................
● نشاني محل كار: .................................................................................................... تلفن:.....................................................
● نشاني محل سكونت: ............................................................................................................................................................
● تلفن: كد پستي:
مهر و امضاء
كميته امداد امام‌خميني(ره) شاخه
تذكر : اعتبار اين معرفي‌نامه از تاريخ صدور تا ارائه به بانك به مدت يكماه مي‌باشد.