فهرست شروط پيشنهادي جديد داروهاي موردتعهد سازمانهاي بيمه‌گر

شرط تعهد پيشنهادي جديد

شرط تعهد دارو در ليست فعلي

دوز دارو

شكل دارو

نام دارو

رديف

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني

% 5

Infu (ml)

ALBUMIN (HUMAN)

1

% 20

تجويز توسط متخصص

mg 10

tab

ALENDRONATE (AS SODIUM)

2

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني

mg 500

Infu

%5 ، %10 AMINOACID

3

بيماران خاص و با تشكيل پرونده

U 250

inj.

ANTIHEMOPHILIC FACTOR   VIII

4

U 500

تجويز توسط متخصص

mcg/do 250

Spray

BECLOMETHASONE DIPROPIONAT

5

تجويز توسط متخصص چشم

تجويز توسط متخصص

%1

Ophth. Susp

BRINZOLAMIDE

6

تجويز توسط متخصص و با تشكيل پرونده

تجويز توسط متخصص

mg/ml 1

Inj.

BUSERELIN (AS ACETATE)

7

Nasal spray

تجويز توسط متخصص

mcg 0.25

Cap.

CALCITRIOL

8

تجويز توسط متخصص پس از تأييد

تجويز توسط متخصص

ml 10g / 1

Oral solution

CARNITINE

9

Tab.

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

Infu.

CIPROFLOXACIN (AS LACTATE)

10

تجويز توسط متخصص

mg/ml 1

Susp.

CISAPRIDE (AS MONOHYDRATE)

11

تجويز توسط متخصص

متخصص مغز و اعصاب

mg 20

Tab.

CITALOPRAM

12

mg 40

تجويز توسط متخصص

mg 0625

Tab.

CONGUGATED ESTROGENS

13

mg 1.25

تجويز توسط متخصص در موارد غيرنازايي (پس از تأييد)

تجويز توسط متخصص

U 500

inj.

CHORIONIC GONADOTROPHIN

14

U 5000

U 1500

در استنت‌گذاري به مدت 9 ماه و تجويز توسط متخصص

 با تشكيل پرونده

بعد از استنت به مدت 28 روز و حداكثر 90 روز با تجويز متخصص يا فوق تخصص قلب

mg 75

For inj.

CLOPIDOGREL (PLAVIX)

15

تجويز توسط متخصص

Coated Tab.

CYPROTERONE COMPOUND

16

بيمارستاني

ml 2  mg /10

Inj.

DIPYRIDAMOLE

17

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

تجويز توسط متخصص

U 2500

For inj.

DALTEPARIN SODIUM (FRAGMIN)

18

U 5000

U 7500

U 10000

تجويز توسط متخصص چشم

با تجويز متخصص

% 2

Strile eye Drops

DORZOLAMIDE HCL

19

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

تجويز توسط متخصص

ml  0.2   mg /20

Inj.

ENOXAPARINE

20

ml  0.4   mg /40

ml  0.6   mg /60

ml  0.8   mg /80

ml 1  mg /100

تجويز توسط متخصص

بيمارستاني و با تجويز متخصص

mg 100

Tab.

FLECALINIDE

21

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني و با تجويز متخصص

mcg/ml 300

Inj.

FILGRASTIM (GCSF)

22

تجويز توسط متخصص

متخصص مغز و اعصاب

mg 100

Cap.

GABAPENTIN

23

mg 300

mg 400

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني و با تجويز متخصص

inj (IV)

IMMUNE GLOBULIN

24

تجويز توسط متخصص پس از تأييد

با تجويز متخصص

mg 20

Cap.

ISOTRETINOIN

25

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني

% 20

Infu

LIPID INFUSION

26

% 10

با تجويز متخصص

mg 10

Scored. Tab

LORATADINE

27

با تجويز متخصص

mg 25

F.C.Tab

LOSARTAN POTASSIUM

28

با تجويز متخصص

mg 10

Tab.

METHOXSALEN

29

Tab. Sol.

بيمارستاني و يا تجويز توسط متخصص

بيمارستاني و با تجويز متخصص

mg 0.4

inj.

MOLGRAMOSTIM (GMCSF)

30

بيمارستاني

mg/ml 20

Inj.

PROPOFOL

31

mg/ml 50

تجويز توسط متخصص و با تشكيل پرونده

تجويز توسط متخصص

U 4

inj.

SOMATROPIN (OR BIOSYNTHESIS)

32

تجويز توسط متخصص

mg 20

Scored. Tab

SIMVASTATIN

33

بيمارستاني

mcg/dos 50

Inj.

SUFENTANIL (AS CITRATE)

34

تجويز توسط متخصص

تجويز توسط متخصص (قلب و عروق)

mg 250

Tab.

TICLOPIDINE HCL

35

تجويز توسط متخصص چشم

تجويز توسط متخصص

% 0.50

Sterile eye Drops

TROPICAMIDE

36

% 1