استان: شهرستان: نام زندان: |
توسط زندان تكميل گردد |
شماره و نام بند محل نگهداري: |
شماره اتاق: |
نام خانوادگي و نام: |
نام پدر: |
نوع اتهام: |
محكوميت دارد: * محكوميت ندارد: * |
تاريخ بازداشت: |
نوع قرار: |
ميزان قرار: |
شماره پرونده: |
مرجع بازداشتكننده (دقيق): |
تعداد سابقه كيفري: |
تعداد قرار: |
توسط مددجو تكميل گردد |
موضوع تقاضاي زنداني:
(فقط در حدود مراتب ذيل)
1ـ قبول وثيقه يا كفيل *
2ـ تخفيف نوع قرار * |
نام و نام خانوادگي و شماره تلفن وثيقهگذار يا ضامن (الزاميست)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................ |
3ـ تخفيف ميزان قرار تا مبلغ ................................................................................................. *
4ـ فك قرار بازداشت *
اثر انگشت زنداني: |
نام و نام خانوادگي مددكار مركز:
مراتب فوق تأييد است *
رئيس اداره پذيرش و تشخيص زندان:
مراتب فوق مورد تأييد است * |
رئيس زندان:
مراتب فوق تأييد است *
امضاء تاريخ |
دستور عضو هيأت قضايي ويژه بازرسي از محاكم و زندانها:
امضاء تاريخ: |
اقدام انجامشده توسط مرجع قضايي ذيربط:
1ـ موافقت به شكل .............................................
2ـ مخالف به علت .................................................
سمت، نام و نام خانوادگي قاضي و شعبه: امضاء تاريخ: |
ملاحظات: |