رويه قضايي-ابطال بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 1383/6/11 معاون بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور

شماره هـ/83/701 1386/8/30
تاريخ: 1386/4/3 شماره دادنامه: 201 كلاسه پرونده: 83/701
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: آقاي سيدمحمد حسين مکي.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 1383/6/11 معاون بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور.
مقدمه: شاکي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته است، با توجه به ماده 4 قانون بيمه همگاني و خدمات درماني مصوب 1373 که دولت را موظف به بيمه خدمات درماني تمامي اقشار، خصوصاً مردم محروم نموده و با در نظر گرفتن ماده 4 از آيين‎نامه اجرائي ماده 10 قانون بيمه همگاني و خدمات درماني مصوب 1374 هيأت وزيران که پرداخت هزينه‎هاي بيمارستاني بيماران اورژانسي را (با احتساب فرانشيز) جزو تعهدات بيمه خدمات درماني دانسته و نيز با عنايت به تبصره ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه که دولت موظف گرديده بدون قيد و شرط بيماران حادثه ديده را بدون دريافت هزينه در مراکز حوادث و سوانح تحت پوشش درماني قرار دهد و به همين طريق در تبصره 10 قانون بودجه 1383 کل کشور نيز مورد تاکيد قرار گرفته است و بر اساس اهميت موضوع در ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه نيز هزينه‎هاي مصدومين حوادث رانندگي به عهده وزارت بهداشت و سازمانهاي بيمه‌گر پايه‌گذار شده است. به رغم تأکيدات قانوني فوق‎الذکر، معاونت بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور در شهريور ماه سال جاري با ابلاغ بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 1383/6/11 مصدوماني را که در حادثه رانندگي دچار سانحه شده و مقصر مي‎باشند استفاده از بيمه خدمات درماني را براي آنان مشروط و مقيد به داشتن گواهينامه رانندگي دانسته و در غير اين صورت از تعهد سازمان خارج دانسته است. با عنايت به مراتب ابطال بخشنامه فوق‎الذکر مورد تقاضا است. مديرکل روابط عمومي و امور بين‎الملل و سرپرست اداره کل حقوقي سازمان بيمه خدمات درماني در پاسخ به شکايت مذکور طي نامه شماره 151228/100 مورخ 1383/12/13 اعلام داشته‎اند، پرداخت هزينه‎هاي درماني به مصدومين ناشي از حوادث رانندگي عقلاً و منطقاً مي‎بايست با مدارک مثبته ناشي از تصادف رانندگي همراه باشد. اسناد مثبته تصادف همانا کروکي محل حادثه است تا براي بيمه گر، حادثه تصادف و جراحت بيمار مسلم گردد. مطابق نامه شماره 37494/1110 مورخ 1383/9/21 اداره کل نظارت و ارزشيابي سازمان، پرونده مصدومين ناشي از حوادث رانندگي در صورت ارائه استشهاديه و تاييد شوراي فني اداره کل سازمان و در صورت ارائـه کروکي راهنمايي و رانندگي بـا ذکر علل مورد بررسي قرار خواهد گرفت.
هيأت‌عمومي ديوان‎عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤسا و مستشـاران و دادرسان علي‎البدل شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بـررسي و انجـام مشـاوره بـا اکثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.